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艾滋病诊治指南时隔3年再发布!10大更新亮点不容错过

文章来源:ADMIN 时间:2024-06-08

  人免疫缺陷病毒(HIV)是艾滋病(AIDS)的致病因素[1]。截止2022年,根据世界卫生组织(WHO)的权威数据汇总,全球已有3900万人感染了HIV[2]。鉴于感染人数的持续攀升,HIV亦呈现出不断变异的趋势,当前的防控形势显得尤为严峻。

  基于此我国医师协会感染分会制定了最新版本的《艾滋病诊治指南(2024年版)》并于《中华传染病杂志》发布,2024版指南充分借鉴2021年第5版指南,并且参照国内外最新的科学研究及进展,进行了全面的修订与完善。

  24版针对抗病毒治疗、全程管理、机会性感染、HIV合并肿瘤以及HIV感染的预防与干预等重要内容进行了深入的更新与扩充。同时,24版指南还新增了“艾滋病免疫功能重建不全”这一重要章节,并首次提出了“艾滋病脆弱人群”的概念[3]。

  PCP治疗在24版与21版中基本一致,唯独在预防指征中,24版提出:在抗反转录病毒治疗(ART)期间,若患者CD4+T淋巴细胞计数稳定在100-200/µL的范围内,并且病毒载量连续维持低于检测下限达3-6个月,可考虑终止预防用药。

  24版指南抗结核治疗采用包含利福喷丁与莫西沙星的为期四个月的短程治疗方案(即在前两个月联合使用利福喷丁、莫西沙星、异烟肼及吡嗪酰胺,随后两个月则仅使用利福喷丁、莫西沙星及异烟肼),新抗结核治疗方案在治疗药物敏感型肺结核方面的疗效,并不亚于传统的六个月治疗方案。

  同时24版指南对合并结核性脑膜炎的患者,推荐使用糖皮质激素进行治疗,并且建议在启动抗结核治疗后,两周内启动ART治疗。

  24版指南新增隐球菌联合治疗方案:单次使用两性霉素B脂质体(L-AMB)剂量为10mg/kg,并结合为期两周的5-氟胞嘧啶和氟康唑治疗。该治疗方案已取得显著的临床效果并已被正式纳入相关国际指南之中。

  24版指南中指出:在原有的药物类型上,新增衣壳抑制剂(capsid inhibitor),余国内使用的药物基本一致,药品种类从六大类30多种更新至七大类40多种。

  21版指南针对儿童进行ART治疗的年龄段分为:3岁儿童、3-10岁及10岁以上青少年或儿童;

  24版指南针对ART年龄段分为:从出生至4周以内的新生儿、4周-3岁以内的儿童、≥3岁的青少年或儿童,并且对备选方案进行了更新(参照表1):

  *ABC为阿巴卡韦;AZT为齐多夫定;3TC为拉米夫定;RAL为拉替拉韦;DTG为多替拉韦;BIC/FTC/TAF为比克替拉韦/丙酚替诺福韦/恩曲他滨;EFV为依非韦伦;NVP为奈韦拉平;LPV/r为洛匹那韦/利托那韦;TDF为替诺福韦;EVG/c/FTC/TAF为艾维雷韦/考比司他/恩曲他滨/丙酚替诺福韦;NNRTI为非核苷类反转录酶抑制剂;INSTI为整合酶抑制剂;ART为抗反转录病毒治疗;NRTI为核苷类反转录酶抑制剂;PI/r为增强型蛋白酶抑制剂;DOR为多拉韦林。

  24版指南对同时感染多种病毒的AIDS患者的治疗方案进行了重大调整及优化,指出:

  1. 感染HIV合并乙肝病毒(HBV)的患者:使用比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦(BIC/FTC/TAF)的病毒抑制效果与采用恩曲他滨/替诺福韦(FTC/TDF)+多替拉韦的组合相比,呈现出非劣性;

  2. 感染HIV合并丙肝病毒(HCV)的患者:若患者CD4+T淋巴细胞计数低于200/µL,建议优先启动ART治疗,待免疫功能恢复至一定水平后,再择机启动抗HCV治疗。无论CD4+T淋巴细胞计数高低,HIV/HCV合并感染者均可进行抗HCV治疗。

  1. 一过性病毒反跳:经过病毒学抑制后,若出现单次可检测到的HIV RNA,随后再次回归病毒学抑制状态,此现象被定义为一过性病毒反跳(blips)。可能源于正常的生物学波动或是实验室检测中的“假象”。

  2. 低病毒血症:若连续两次检测到HIV RNA载量介于50至200拷贝/mL之间,此情况被定义为低病毒血症(LLV)。针对LLV状态,需对患者进行详尽的评估,涵盖其治疗依从性、药物耐受性、不良反应以及药物间的相互作用。一般无需调整治疗方案,建议每三个月进行一次HIV RNA载量的监测。

  24版指南中首次提出了免疫功能重建不全概念,主要指:AIDS患者接受有效ART后,部分病毒控制良好的患者CD4+T淋巴细胞计数无法恢复,被称为免疫功能重建不全者(INR)。并提及了INR的诊断标准及发生的高危群体。

  1. INR诊断标准:接受ART4年以上,外周血病毒载量低于检测下限(50拷贝/mL)超过3年,CD4+T淋巴细胞计数仍持续低于350/μL;

  同时除外其他可能导致CD4+T淋巴细胞计数长期低下的原因(如其他类型的免疫缺陷或免疫低下、慢性病毒感染、血液肿瘤性疾病、长期使用免疫抑制药物等)。尚无明确办法,不建议因INR的存在而随意调整ART方案。

  2. INR发生的高危群体:被确定的因素(基线+T淋巴细胞计数较低、年龄较大者),其他如基线病毒载量、WHO疾病分期、ART启动时间等。

  随着ART的广泛应用,AIDS患者的寿命逐渐延长。非AIDS定义的肿瘤发生率逐渐上升,应注意筛查。AIDS患者恶性肿瘤常表现为:发病年龄小、病理改变不典型、肿瘤临床行为更具侵袭性、诊断时临床分期较晚。

  1. 定义为确诊时CD4+T淋巴细胞计数<200/μL或处于WHO临床III/IV期的出现AIDS定义性疾病的阶段的群体,常规进行隐球菌或结核筛查;

  2. 首次提出AIDS脆弱群体的概念,这类群体包括:年龄超过50岁的患者;儿童患者;孕妇;晚确诊的患者;具有多种基础疾病的患者;免疫高度抑制的患者如CD4+T淋巴细胞计数50/µL;ART后免疫功能重建不全的患者;

  3. 接受ART的患者可能出现体质指数(BMI)增加,尤其是ART开始后的第1年。建议在启动ART时进行体质量和体重指数的监测,ART后每6个月随访1次体质量和BMI。体质量增加在10%以下的患者不建议因此而更换ART方案。

  [3] 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组,中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2024版)[J].中华传染病杂志,42: 网络预发表.

  [4] 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组,中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2021年版)[J].中华传染病杂志,2021,39(12):715-735.

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